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Tecnica de necropsia anatomopatologica

Coleta de material para exames:
– Citológicos
– Histopatológicos
– Virológicos
– Bacteriológicos
– Parasitológicos
– Toxicológicos

Relacionando os achados macro e microscópicos com os dados da
história do paciente, pode-se então estabelecer a causa da morte, a
doença de base e outras patologias existentes.
• Essa tríade (macroscopia,
microscopia e história clínica) é
imprescindível para o esclarecimento
do caso.
Exame necroscópico, necroscopia, autópsia, autopsia, necropsia, necropsia, tanatoscopia, autósia, são todos termos sinônimos  utilizados para definir o exame externo e interno do cadáver realizado com o objetivo de definir a causa da morte do indivíduo, tanto do ponto de vista médico quanto do ponto de vista jurídico.
O médico legista, o patologista e o técnico em necropsia  não podem deixar de considerar o trauma que representa a necrópsia para os familiares do morto, e a eles toda atenção e respeito devem ser dados, incluindo a preocupação de não mutilar o cadáver.
A necrópsia não serve apenas para identificar a causa do óbito, ou apenas para finalidade médico-legal como muitos pensam.  Ela tem diversas outras funções:
• Controle de qualidade do diagnóstico e do tratamento, através do conhecimento, por parte da equipe que atendeu o paciente, dos achados da necrópsia, visando identificar possíveis erros e suas causas, buscando sua correção, para que não se repitam em outro paciente.
• Material para ensino dos residentes, alunos e professores. A correlação clínico-patológica realizada durante todas as etapas da necrópsia é um excelente exercício, trazendo um aperfeiçoamento crescente em todas as áreas da Patologia. Fornece também "peças" que são fixadas em formol e utilizadas no ensino.
• Fonte de informação para a Secretaria de Saúde, permitindo a feitura de estatísticas precisas sobre as doenças mais freqüentes, o que influi na política de saúde do Estado e do Município.
• Material para pesquisa.
• Reconhecimento de novas doenças e de novos padrões de lesão.
• Reconhecimento do efeito do tratamento na evolução da doença.
• Esclarecimento de casos sem diagnóstico clínico firmado ou naqueles em que a morte do paciente foi inesperada.
• Casos suspeitos de doença ambiental ou ocupacional.
Desta forma, existem dois tipos básicos de necropsia: a necropsia médico legal e a necropsia clínica

EXAME EXTERNO:  São inspecionadas todas as regiões do cadáver, de forma a identificar características externas relacionadas à causa da morte. Desta forma, são descritos e relacionados pelo medico legista, com a ajuda do técnico em necropsia,  os orifícios de projéteis de armas de fogo, ou perfurações causadas por instrumentos perfuro-cortantes, assim como escoriações, fraturas, equimoses, etc.

EXAME INTERNO: Com o cadáver em decúbito dorsal, um cepo de madeira é colocado sob a nuca, e inicia-se uma incisão bimastóidea vertical, tendo o cuidado de desvia-lo se porventura houver alguma lesão traumática em seu caminho. Rebatem-se para frente e para trás os retalhos do couro cabeludo, utilizando-se uma rugina. Em seguida, retira-se o periósteo da calvária, desinserindo e rebatendo os músculos temporais. Depois serra-se a calvária em sentido horizontal, com o cuidado de não aprofundar-se em demasia, para não lesarem os planos mais profundos. A serra mais indicada é a do tipo Stryker, própria para ossos, mas também podem ser utilizadas serra de gesso ou até mesmo serras manuais. Retirada a calvária, é feita a retirada das meninges, cortando-se a dura máter rente ao corte de serra da calvária. O encéfalo é então tracionado levemente para trás, até se expor a tenda do cerebelo, que é seccionada.. Também deve ser seccionada neste momento a medula espinhal. Desta forma todo o encéfalo é liberado, sendo retirado para exame.  Geralmente após a inspeção do encéfalo,  nele são realizados vários cortes transversais, geralmente feitos com a faca de Collin. Na base do crânio, é descolada toda a dura –máter, para se examinar todas as fossas cranianas.
Após o exame do  crânio, é feita uma incisão biacrômio-esterno-pubiana, ou mento pubiana, tendo novamente o cuidado de desviar a incisão de quaisquer lesões encontradas no caminho. Rebate-se toda a musculatura do tórax lateralmente, deixando as costelas expostas. A articulação costoclavicular é separada com o bisturi, e as demais costelas são quebradas com o uso do costótomo, procedendo assim a retirada do plastrão costal (ou condroesternal). A parte abdominal deve ser aberta tendo o cuidado de não se aprofundar demais o corte para não perfurar as alças intestinais.No abdomem, a incisão deve se desviar do umbigo.
Após as cavidades estarem expostas, inicia-se o exame dos órgãos internos. Como se trata de uma necropsia médico-legal, o interesse maior está em identificar e descrever as lesões que foram encontradas: fraturas, hematomas, e também deve se proceder a retirada de projéteis (se houver), e também a determinação da trajetória dos mesmos. Se houver sangue na cavidade torácica (hemotórax) ou abdominal (hemoperitônio), o mesmo deve ser retirado e seu volume dever ser medido.
Se porventura algumas alterações foram encontradas em certos órgãos (edema pulmonar, antracose,  etc) elas também devem ser descritas no laudo cadavérico. Porém, lembrando que o objetivo desta necropsia está relacionado ao seu aspecto jurídico.
A cavidade vertebral não é aberta na necropsia médico-legal, exceto quando existem traumatismos (traumatismo raqui-medular) ou quando nela se alojam projéteis.Neste caso, ela é aberta da seguinte forma: após ser feita uma incisão nos processos espinhosos, a pele é rebatida juntamente com os planos musculares, até serem expostas as lâminas vertebrais. As lâminas então são serradas de um lado e de outro, até serem retiradas em conjunto, expondo-se a dura máter.
Após estes exames, os órgãos que porventura foram retirados (de acordo com a técnica de necropsia utilizada) são colocados novamente no cadáver, e o mesmo é totalmente suturado e limpo pelo técnico em necropsia. Um importante detalhe que não pode ser esquecido é a identidicação correta do cadáver no final da necropsia, com a etiqueta sendo presa no seu pé.

Cada serviço de Patologia tem sua própria técnica de necrópsia, que na verdade é variante de uma das quatro técnicas básicas - de Virchow, Ghon, M. Letulle e de Rokitansky.

Técnica de Virchow

 Em 1874, o Dr  Rudolf  Virchow, médico polonês,  padronizou a técnica de necrópsia, cuja base é utilizada até os dias atuais. Ele fundou as disciplinas de patologia celular e patogia. Na técnica de Virchow os órgãos são retirados um a um, são pesados e examinados  separadamente. A abertura do tórax e abdome é a padrão (biacrômio esterno pubiana) e a do crânio, também (bimastóidea vertical). Após o exame dos órgãos, eles são colocados novamente dentro do cadáver.
Técnica de Rokitansky
Carl Rokitansky (1804-1878) estabeleceu as bases estruturais das doenças e a técnica de necropsia com o estudo sistemático de cada órgão. Em 1866, já tinhafeito mais de 30 mil necropsias. Na sua técnica, os órgãos são examinados “in situ”ou seja, dentro do cadáver, um a um. Desta forma, nesta técnica são realizados vários cortes em todos os órgãos internos, para depois eles serem retirados, um por um. Observe que esta técnica possui uma grande semelhança com técnica de Virchow,  com a diferença de que na de Virchow os órgãos são retirados um a um para depois serem examinados, enquanto na de Rokitansky  os órgãos  são examinados ainda dentro do cadáver, para depois serem retirados , também um por um.

Técnica de M. Letulle
Na técnica de M.Letulle, é feita a evisceração (retirada das vísceras do cadáver) através de um único bloco. Esta retirada se dá, na parte torácica e abdominal da seguinte forma: a pele abaixo da região mentoniana é rebatida, juntamente com os planos musculares, e é feito um corte nos músculos localizados abaixo da língua. A língua então, será tracionada em sentindo antero-inferior, e o técnico também irá começar a dissecar os músculos da região cervical, liberando a traquéia e o esôfago, que virão juntamente com a língua. A dissecação deste conjunto continuará a ser feita, sendo que o mediastino posterior será descolado da coluna vertebral, e os pulmões, liberados. O diafragma então será cortado na sua porção mais posterior, e o fígado será liberado juntamente com o pâncreas e o estômago. O intestino delgado e o grosso é então descolado da parece abdominal, através da secção do mesentério. No final do intestino grosso, é feito um nó-duplo, para evitar o vazamento do conteúdo intestinal quando o corte final for feito. Os rins também são retirados quando o intestino está sendo descolado.

Técnica de Ghon.
Na técnica de Ghon, a evisceração se dá através de monoblocos de órgãos anatomicamente  e/ou funcionalmente relacionados. Abaixo estão descritas as etapas da necropsia clinica utilizando a técnica de Ghon:

Remoção do cérebro: A incisão no couro cabeludo deve se iniciar a 1-2 cm atrás da borda inferior da orelha direita, se estendendo pela convexidade do crânio até alcançar o ponto correspondente contralateral. As duas partes devem ser descoladas da calota craniana e rebatidas, a anterior até próximo das órbitas, e a posterior até a protuberância occipital. Caso os cabelos sejam longos, devem ser enrolados e protegidos. Há duas maneiras de se abrir a calota craniana de adultos: (1) fazer uma única incisão circular 5 cm acima das órbitas e 2 cm acima dos ouvidos. É prática, mas tem a desvantagem de permitir o deslocamento da calota após o fechamento do couro cabeludo, desfigurando o corpo; (2) fazer três incisões - a primeira desde o ponto retro-auricular até a região occipital alguns cm acima, a segunda, semelhante do outro lado, e a terceira, ligando os dois pontos retro-auriculares, passando pela região frontal. É um pouco mais trabalhosa, mas dá melhor resultado estético. A serra não deve cortar completamente o osso - a tábua interna deve ser quebrada com formão e martelo. Faz-se isso para evitar lesões do cérebro, além da borda irregular formada fornecer pontos de fixação para a calota após o fechamento. Não se precisa quebrar toda a circunferência da calota com o martelo e formão, basta quebrar 3 a 4 pontos e inserir o formão fazendo pressão para baixo e para os lados simultaneamente que o restante do osso vai se quebrar. Feito isso, utiliza-se a extremidade em gancho do martelo e puxa-se a calota. Deve-se então examiná-la procurando áreas de fratura, hematomas e lesões líticas (aparecem como áreas mais transparentes quando a calota é colocada contra a luz, geralmente causadas por destruição óssea por tumores, como o mieloma múltiplo e metástases). O próximo passo é a inspeção da dura máter, membrana que reveste o cérebro, e a abertura do seio sagital. Retira-se a dura máter cortando-a com a tesoura seguindo as linhas de incisão da calota e seccionando-se a foice do cérebro, sem no entanto soltá-la totalmente atrás. Agora há exposição da convexidade cerebral. Para soltar o cérebro deve-se introduzir os dedos indicador e médio esquerdos entre os lobos frontais e a dura máter e tracioná-lo delicadamente para trás, até se ver os nervos ópticos, que devem ser cortados o mais distante posssível. Continua-se tracionando o cérebro posteriormente até se seccionar os nervos cranianos e as artérias carótidas internas. Depois afasta-se os lobos temporais e corta-se a tenda do cerebelo próximo a sua inserção óssea. O último passo é cortar os nervos cranianos restantes e a medula espinhal o mais profundo possível. O cérebro está solto, e deve ser retirado com a mão esquerda apoiando a convexidade e os dedos médio e indicador direitos em torno do tronco cerebral, puxando-o para fora. Após a retirada do encéfalo, deve-se examinar a base da caixa craniana, com a abertura dos seios venosos e retirada da hipófise. Se houver suspeita de fratura de ossos da base do crânio a dura máter basal deve ser retirada. Para não haver autólise das porcões mais internas do cérebro, este deve ser o primeiro órgão a ser retirado e examinado, sendo colocado imediatamente em uma cuba grande cheia de solução de formol a 30%, suspenso por um fio passando sob a artéria basilar, para ser seccionado posteriormente.
Remoção da hipófise: Secciona-se o diafragma da sela túrcica em toda sua extensão. A ponta do formão é colocada na borda posterior, e martela-se orientado para trás; visualiza-se a hipófise, que então é dissecada e retirada. A hipófise também pode ser retirada envolta pelo arcabouço ósseo (em casos de tumores hipofisários, por ex.), bastando serrar os ossos da base do crânio em torno da hipófise formando um pentágono com o ápice voltado para frente. A hipófise deve ser colocada em um pequeno frasco tampado contendo formol a 10% e colocado dentro da cuba com o cérebro.
Remoção da medula espinhal: Pode ser feita por via posterior, colocando-se o corpo virado de costas e abrindo-se a pele ao longo da coluna vertebral, que então é seccionada nos processos laminares, expondo a medula nervosa. É mais trabalhosa e tem o inconveniente de poder dar saída a líquidos quando o corpo é colocado em decúbito dorsal. A técnica mais comum e prática é a por via anterior: após a evisceração coloca-se um suporte de madeira sob a região torácica média, causando retificação da coluna torácica e hiperextensão do pescoço. Faz-se um corte transversal com a serra no corpo vertebral mais alto possível. A este corte seguem-se vários pequenos cortes longitudinais alternados e descendentes em ambos os lados da coluna. Tais cortes passam um pouco além da articulação costo-vertebral, devendo-se ter cuidado para não aprofundar muito e lesar a medula. Fazendo cortes descendentes alternados previne-se erros no plano de corte e facilita-se a extração dos corpos vertebrais, que pela hiperextensão vão naturalmente se afastando. Prossegue-se assim até o nível de L4-5, onde se faz outro corte transversal. Com isso tem-se quase toda a medula espinhal exposta, faltando apenas cortar a dura máter a nível do forame magno, as raízes nervosas e a cauda eqüina para extraí-la totalmente, podendo-se tracioná-la delicadamente para soltar áreas inacessíveis da região cervical. A medula deve então ser presa com alfinetes em uma placa de isopor e colocada em cuba com formol a 10%. É útil marcar algumas raízes nervosas com fios, para melhor localização das lesões posteriormente.
 

ABERTURA DAS CAVIDADES TORÁCICA E ABDOMINAL:
Incisão da pele: Inicia-se com uma incisão em Y partindo do ombro esquerdo, descendo, passando sob os mamilos e ascendendo até o ombro direito. Aprofunda-se a incisão até se encontrar o gradil costal, iniciando-se a dissecção por baixo dos planos musculares, em direção ao pescoço. Deve-se tracionar o retalho cutâneo para cima e para trás. Alcançada a clavícula, a dissecção passa a ser subcutânea, devendo-se alcançar a mandíbula e os acrômios. Deve-se ter cuidado para não lesar a pele, mantendo o bisturi o mais vertical possível. Exposto o gradil costal, faz-se uma incisão mediana desde a margem do corte anterior até o púbis, desviando da cicatriz umbilical, profunda o bastante para cortar o peritôneo, mas sem lesar os órgãos subjacentes. Disseca-se a pele e secciona-se os músculos da parede abdominal rente ao rebordo inferior do gradil costal de ambos os lados, expondo-se toda a cavidade abdominal. Os órgãos devem ser examinados antes de eviscerados para se observar possíveis alterações na posição e relação, presença de aderências, fístulas, deiscência de suturas, abscessos, peritonite etc. Depois de retirados não se tem como observar muitas dessas alterações, ou se ter certeza que já existiam antes e não foram provocadas pela evisceração (no caso de ruturas, por ex.). Após o exame geral deve-se medir a área cardíaca, a altura das cúpulas diafragmáticas e as distâncias das margens inferiores do fígado e baço do rebordo costal, quando este for ultrapassado.
Primeiro monobloco: Formado pelos órgaos torácicos e cervicais - pulmões, coração, laringe, traquéia, esôfago, grandes vasos e estruturas mediastinais. Primeiramente, todas as aderências pleurais devem ser desfeitas com o auxílio dos dedos ou do bisturi. Solta-se a extremidade superior do monobloco seccionando-se, sob a mandíbula, a base da língua e a parte inferior da orofaringe. Traciona-se anteriormente e solta-se o esôfago da coluna vertebral e secciona-se os feixes vásculo-nervosos braquiais. Com a tesoura ou o bisturi isola-se o esôfago da traquéia e aorta, amarra-se seu terço distal e corta-se pouco acima (exceto em casos suspeitos de varizes esofageanas, onde se amarra no terço superior). Faz-se isso para evitar que o conteúdo esofageano extravaze. O segmento superior segue com o primeiro monobloco, e o inferior, com o segundo. Passa-se a mão esquerda por trás do coração e, com o polegar e o indicador, circunda-se a aorta descendente e a veia cava inferior, que são cortadas logo abaixo. Deve-se ter cuidado para não lesar o pericárdio.
Segundo monobloco: Representado pelo fígado, sistema biliar, estômago, segmentos de esôfago e duodeno, baço e pâncreas. Secciona-se ambas as cúpulas diafragmáticas na região central, ântero-posteriormente (permitindo que o fígado seja rechaçado, facilitando os passos seguintes). Depois libera-se o baço, pâncreas e segmento de duodeno até a coluna vertebral, cortando-se a veia cava e artéria celíaca, deixando a aorta intacta. Solta-se o fígado do diafragma dissecando-se os ligamentos e aderências com o bisturi e os dedos. Deve-se ter muito cuidado para não lesar as supra-renais, que são retiradas com o terceiro monobloco.
Terceiro monobloco: Composto pelo sistema uro-genital (rins, ureteres, bexiga, próstata e vesículas seminais / útero, trompas e ovários), reto e supra-renais. Começa-se soltando o rim e a supra-renal esquerda, cortando-se o peritôneo e dissecando-os dos músculos subjacentes, até a coluna vertebral. Continua-se a dissecção para baixo, em direção à pelve, tendo-se cuidado para não lesar o ureter. A dissecção deve chegar até a coluna vertebral lombar, por baixo da aorta. Faz-se o mesmo do lado direito. Passa-se então para a liberação dos órgãos pélvicos, que é feita por dissecção às cegas com os dedos. Primeiro solta-se a bexiga da sínfise púbica e depois passa-se os dedos ao redor e por trás dos órgãos genitais e reto, até chegar à linha média. Agora o conteúdo pélvico pode ser solto da parede posterior por continuação da dissecção anterior. O monobloco está praticamente solto, só faltando cortar as ligações remanescentes no assoalho pélvico (uretra, vagina / próstata e reto) e os vasos ilíacos. Nos homens deve-se também retirar os testículos (ver adiante).
Quarto monobloco: Constituído pelo segmento terminal do duodeno, jejuno, íleo e cólon. Deve ser o primeiro monobloco a ser retirado e examinado após a abertura das cavidades abdominal e torácica, uma vez que o trato gastro-intestinal autolisa muito rapidamente. Rebate-se todo o intestino delgado para a direita, identificando-se a alça fixa do duodeno (área de passagem do duodeno do retroperitôneo para a cavidade peritoneal), colocando-se duas ligaduras com 10 cm de intervalo entre si e seccionando-se o segmento entre elas. Identifica-se o sigmóide, que também deve ser amarrado e seccionado de maneira semelhante. Libera-se o intestino grosso, tendo-se o cuidado de retirá-lo com o mesocólon, sem lesar as estruturas subjacentes, seguindo-se para a liberação do intestino delgado por secção da raiz do mesentério o mais próximo possível da aorta.
Medula óssea : Devem ser retirados 1 a 2 fragmentos dos corpos vertebrais com o auxílio da serra e do formão, rotineiramente. Em casos de doenças hematológicas ou metastáticas para a coluna, mais segmentos podem ser necessários.
Testículos : Faz-se uma abertura para o interior do canal inguinal, entre o púbis e a pele e, por dissecção às cegas com os dedos, puxa-se o testículo por essa incisão e corta-se o cordão espermático, liberando-o. Devem ser retirados de rotina.
Panturrilha : Faz-se uma incisão na pele das panturilhas, desde a região poplítea (atrás do joelho) até o tornozelo, expondo-se os músculos. Corta-se os tendões dos músculos gastrocnêmios nessas duas regiões e solta-se posteriormente junto à tíbia, tendo-se cuidado para trazer o feixe vásculo-nervoso íntegro. Devem sempre ser retiradas.
Pele : Em casos de doeças dermatológicas deve ser retirada pequena elipse de pele com o bisturi, com o cuidado de se atingir o tecido adiposo subcutâneo. Caso seja doença difusa retira-se o fragmento das margens de uma das incisões cutâneas já realizadas para abrir as cavidades torácica e abdominal, buscando não mutilar o cadáver. Caso seja lesão localizada fora dessas áreas deve-se depois suturar a pele cobri-la com esparadrapo. O fragmento obtido deve ser colocado estendido sobre um pedaço de papel e depois imerso em formol.
Reconstituição : O corpo deve ser reconstituido de forma que não haja evidências da necrópsia depois de vestido. Todo líquido deve ser drenado das cavidades. As aberturas retal e vaginal devem ser ocluídas com material absorvente (estopa, gaze, algodão). Os órgãos que não forem ser utilizados posteriormente devem ser recolocados no corpo. O gradil costal deve ser reposicionado e, em casos de retirada da coluna vertebral coloca-se uma vara de madeira ou metal no local para evital deformidades corporais. A pele deve ser suturada por pontos oblíqüos, de baixo para cima, distando 1 cm entre si. O corpo deve ser lavado cuidadosamente com água sanitária diluida (1:10 em água), retirando-se todas as manchas de sangue ou secreções existentes.

Isto é para deixar a todos um entendimento teorico do assunto.
Necropsista
necropsista
Enviado por necropsista em 11/05/2010
Código do texto: T2251439

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Sobre o autor
necropsista
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